失眠的认知行为治疗简介失眠的认知行为治疗简称CBT-I,主要针对失眠的病因及持续因素进行治疗,根据患者的睡眠情况,为患者量身制定睡眠康复计划,纠正患者的不良睡眠习惯及与失眠相关的不正确睡眠观念,重塑患者的合理认知模式,缓解各种与失眠相关的负性情绪,消除患者对失眠的恐惧,同时可以帮助患者减少或戒断催眠药,重建健康的心态和良好的睡眠模式。药物治疗与CBT-I比较具体治疗方法·认知治疗:患者对失眠的过分恐慌、担忧、焦虑等不良情绪往往使失眠进一步恶化,而失眠的加重又反过来影响患者的情绪,两者形成恶性循环。治疗师会帮助患者认识到自己对于失眠的错误认知及对于失眠的非理性态度,如“不吃药我就无法入睡、不能睡觉我的生活就毁了、睡不着明天我就没法正常生活了”等等,通过对正常睡眠知识的了解,使患者重新树立起对于睡眠的积极、合理的信念,从而达到改善失眠的目的。·行为治疗:失眠患者大多存在生物钟紊乱,作息不规律及一些不良的睡眠习惯,且部分患者存在对自身睡眠状态的感知误差。治疗师会根据患者的真实情况,逐步帮助患者调整生物钟,使用科学的行为治疗方法,指导患者纠正不良的睡眠习惯,养成良好的睡眠规律。·睡眠卫生教育:通过对睡眠习惯和睡眠卫生知识的指导,减少和排除干扰睡眠的各种情况,帮助患者养成良好的睡眠习惯。·放松疗法:通过一系列不同的放松模式,降低失眠患者睡前紧张与过度亢奋状态,来帮助患者入睡,减少夜间觉醒,提高睡眠质量。·减药策略:根据患者的睡眠变化,逐步减少患者对安眠药的使用及依赖。治疗流程医生进行初步评估,选择适合进行治疗的患者→治疗前进行入组评估→预约具体治疗时间→按照预约时间开始治疗→每周固定半天,连续6周,坚持治疗→治疗结束后接受3次电话随访(3个月、6个月、1年)→根据病情变化及时门诊随访适合进行CBT-I治疗的患者1.入睡困难,反复醒来、睡眠质量差2.存在不良的睡眠习惯和睡眠信念3.抑郁焦虑等情绪问题主要与睡眠相关4.晚上紧张,担心睡不着,躺在床上胡思乱想无法控制5.虽然很疲劳但躺上床又感觉很有精神,没有睡意6.暂时不能或不宜服药(如备孕、共病某些躯体疾病)7.主观上不愿意服药(过度担心药物副作用)又希望改善睡眠8.进行药物治疗后病情稳定,希望减少药量或进一步改善睡眠重要提示:1.目前睡眠状况极差,睡眠时间少于4小时的患者,可以先进行药物治疗,待睡眠状况改善后,再配合CBT-I治疗,帮助减少药物的使用。2.同时合并有其他疾病(包括躯体疾病和抑郁、焦虑的精神疾病)的患者,需优先治疗合并的疾病,控制住病情后再进行CBT-I治疗,进一步改善睡眠。3.治疗效果取决于患者的依从性(即配合程度),积极的配合治疗才会有效果,对于不能有效配合的患者,不适合进行CBT-I治疗。CBT-I的疗效·CBT-I的有效性及安全性已在多个权威临床对照试验中得到证实,其短期疗效与催眠药相当,但长期疗效往往优于药物治疗,是目前国内外失眠治疗指南中普遍推荐的非药物疗法。·美国睡眠医学会《慢性失眠的行为治疗的实践参数》中指出:心理和行为疗法对慢性原发性失眠、继发性失眠、老年人失眠和长期应用催眠药的患者,都是有效的。·英国《精神药理学会失眠、异态睡眠、昼夜节律紊乱循证治疗共识》中指出:CBT-I应该作为提供给慢性失眠患者的一线治疗方案。认知行为治疗有助于辅助失眠患者停药。·《中国成人失眠诊断与治疗指南》中指出:对于亚急性和慢性失眠,应该尽可能应用CBT-I,而将药物的应用限制在最低的有效剂量和维持最短的时间。·目前我国能正规进行CBT-I的医疗机构数量有限,我们已开展该项治疗数年时间,积累了丰富的治疗经验,并且疗效显著,获得了许多患者的肯定。有效进行的CBT-I可使70%-80%患者的失眠症状改善,治疗前或治疗时联合药物治疗,之后再单用CBT-I的策略可获得更长期的疗效。韦博士寄语任何治疗都有优缺点,没有完美的治疗方案,因此,在条件允许的情况下,可以在医生的建议下,适时结合多种治疗方法,如药物治疗、CBT-I、物理治疗,这样可以取长补短,达到最佳的疗效。CBT-I治疗的优点很多,它的疗效是受到普遍肯定的,无论是国内外的专家学者和临床医生,还是曾经做过这个治疗的患者,大部分都非常认可它,有些患者反馈说:CBT-I调整睡眠的方法,是让人终生受益的。但它的缺点在于起效慢,疗效较大程度上取决于患者的依从性(即配合程度)。许多患者纠结CBT-I治疗效果的问题,害怕自己花了时间和精力还有金钱,却达不到自己期望的疗效。这种担心是可以理解的。在治疗前,与医生详细的交流自己的病情,请医生先初步评估自己目前是否适合进行治疗,因为只有在适合的患者中,治疗才会起效果。目前睡眠状况极差,睡眠时间少于4小时的患者或同时合并有其他疾病(包括躯体疾病和抑郁、焦虑等精神疾病)的患者,可以先进行药物治疗,控制住病情后才进行CBT-I治疗,否则,患者可能会因为各种原因无法坚持治疗,达不到理想的效果。况且,治疗一般持续6周的时间,在这个过程中,病情也可能出现变化,及时找医生复诊,也可以取得更好的效果。如果下决心改变自己的睡眠,经过医生判断也适合进行CBT-I治疗了,请积极配合治疗师进行治疗。睡不好时,人会很痛苦;在CBT-I治疗的过程中,在改善睡眠的进程中,在减少药物的情况下,可能也会出现睡眠波动的情况,这就需要我们坚持治疗,可以跟治疗师讨论治疗方案或者跟医生随访用药方案,逐渐找出适合自己的方式方法。改变,可能是痛苦的,但有时不改变,我们就不会前进。No pain,no gain。没有付出就没有收获。不去改变,你就只能在原地踏步。首先行为改变了,把治疗师的要求执行到位,才会看到疗效。很多患者想改善睡眠,却不知道自己失眠的原因在哪里,或者知道自己失眠的原因,却苦于无法改变。CBT-I治疗,会慢慢帮助患者认识到自己失眠的原因,帮助患者调整心态,尤其是对睡眠的不合理认知,这点特别关键,而且是药物治疗无法做到的。大部分失眠患者长期对失眠本身感到恐惧,过分关注失眠的不良后果,因此常常在临近睡眠时感到紧张,担心睡不好,这些负面情绪会使睡眠进一步恶化,失眠的加重又反过来影响患者情绪,两者形成恶性循环。而认知行为疗法的目的就是改变患者的不良认知,从而改变患者对睡眠的不合理信念,用合理的睡眠信念取代不合理的信念:一.保持合理的睡眠期望;二.不要把所有的问题都归咎于失眠;三.保持自然入睡,避免强行要求自己入睡;四.不要过分关注睡眠;五.不要因为一晚没睡好就产生挫败感;六.培养对失眠影响的耐受性。其实说简单点就是明白睡眠是顺其自然的。患者常说:这些我都懂,可是我做不到啊!想到失眠,自然而然就紧张起来,躺上床就开始担心。想到晚上睡不好,早上还要起床,就感觉自己坚持不下去了。所以,你需要专业的治疗师帮助,需要进行正规的治疗。治疗的过程绝不是一味的灌输和被动的接受,而是大家携手合作,逐渐深入,逐渐探索。在治疗的过程中,患者应该主动的配合,改变不良的睡眠习惯,改变过去错误的思想,不要急于求成,不要贪图安逸,不要一直停留在自己的舒适区,这样将无法改善睡眠!在治疗的过程中,专业的治疗师也会一直支持你和陪伴你,做你的坚强后盾和打气筒,给你调整方案,给你加油打气,这也是你自己做不到的。参加治疗后,请把治疗中学到的方法坚持下去,不要三天打鱼两天晒网,养成良好的睡眠习惯和心态,才能拥有良好的睡眠!本文系韦璇医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
氯硝西泮1.另外氯硝是不是吃几个月好了就可以慢慢减停了------是根据病情需要而增减,头晕、思睡就减量,头绷得紧紧的就加量,这是原则。我上次吃的那个氯硝西泮,就是觉得腿上很痒就被抓烂,但没注意到,现在还没好。昨天晚上吃了半片一毫克的,晚上也是一直闹的痒不停,这个算不水算皮诊。-----不算皮疹,但确实是氯硝西泮副反应,改用阿普唑仑0.4m/中,0.4mg/晚,看看还痒不痒?而且用药期间我在喝咖啡和抽烟-----倒是不影响上述药浓度,可是喝咖啡会增加警醒度,部分抵消氯硝西泮或阿普唑仑的镇静性。我在想为什么我吃氯硝西泮会不嗜睡 只不过晚上困的比以前要早了------咖啡的提神在起作用●●●●1.孩子喹硫平已停服4天,氯硝西泮减为0.25mg,睡眠时长10-11小时,请教喻老,如果没有锥外反应,氯硝西泮可否直接停?氯硝西泮已服用32天。-----你别把氯硝西泮当做洪水猛兽,感到睡眠嫌多就减,感到睡眠正好就维持,感到睡眠不足就增量,别说服用32天,就是服用320天,也不算事。2.后来看到一个英国的针对苯二氮卓敏感人群的戒断手册,推荐用地西泮这种长效药物代替再缓慢减量,请问我可否采取这种方法-----不宜,地西泮效果很弱,根本顶不住氯硝西泮的戒断,用米氮平15mg/晚 控制戒断反应3.尝试入睡即心跳加快心慌,手脚冰凉十分怕冷,肌肉紧张,个人觉得这些之前未有过的症状应当还是戒断反应所致----米氮平15mg/晚4.现在骑车会骑的好好的晃两下摔倒,以前没有过,不知道是不是氯硝西泮的原因----确认是氯硝西泮的共济失调副反应,就像是喝酒后驾驶不稳一样。5.氯硝西泮前段时间吃过,会头疼,有幻觉,眼前看见很多恶心的密密麻麻的虫子-----氯硝西泮是吃一颗(0.5mg),吃了过一阵就会头疼,一头疼就有幻觉。不管是白天还是晚上都会。6.走路东倒西歪,头晕,骑车跌一大跤说以后再也不敢骑了----利培酮、氯硝西泮所致,氯硝西泮减至0.5mg/晚7.感觉手脚没以前灵活,走路有时会踢撞到东西踢疼脚,偶尔讲话有点像含着东西不清楚-----利培酮、氯硝西泮所致,氯硝西泮减至0.5mg/晚最后氯硝西泮1.5mg早晚,倒是能正常工作,只不过走路像喝二两似的-----剂量过大,氯硝西泮减为1mg/早,1mg/晚阿普唑仑上次吃阿普唑仑失忆了,她说喜欢那种感觉,还要吃那个药-----说明有快感,反而要避免服用,或者不能服用上次那么大的剂量。阿普唑仑,现在吃了1-2颗,能安静下来,但是有时候会头很疼,昨天就这样,有幻觉,看见密密麻麻的虫子,鼻子里还闻到难闻味道,闻到这股味道的时候,旁边真实的气味是闻不到的,和吃氯硝差不多了。唑吡坦18女目前药量丙戊酸镁缓释片750毫克一日二次优甲乐25微克/早(促甲激素6.9)氨磺必利降为200mg/中苯海索降为2mg/中唑吡坦5mg/晚停:奥氮平2.5mg/晚2、 昨晚十点半服下唑吡坦10,约二十分钟后,孩子吃完面条起来,站不稳靠着墙,眼光支楞,晓得在问她话,但是说不出来,扶床上躺下,心跳120,约两分钟后稍许缓解,说好像有股力量拉着她去做别的事情,还想着面汤还没喝完,其实已经全都吃完,但已记不起,心里难受,给服一粒苯海索后,约20分钟完全清醒,描述当时感觉到听觉和饥饿感等其他感官要比视觉更强烈清晰,后又要吃饺子,吃完完全好转,一个小时后入睡,早起吃早饭,说完全不记得昨晚的事情,隐约记吃面条,吃饺子也不记得,其他包括怎么入睡的,今天几号也都想不起来了,喻老您看这是不是您书上说的感知障碍和顺行性遗忘的副作用-----顺行性遗忘是对的,没有出现感知综合障碍。当时用苯海索没有理论根据,“给服一粒苯海索后,约20分钟完全清醒”,没有因果关系。折叠喻东山医生新著《理解了才能更好地陪伴——抑郁、双相障碍、精神分裂症患者家庭陪伴指南》出版。内容实用——当病人和家属面临生活中的各种现实问题时,提供合理的指导建议和解决思路。 核心理念——只有真正地理解患者,了解疾病,才能更有效地陪伴和照顾病人。咨询购买请点击:https://vip.vipwsc.com/app/index.php?i=701&c=entry&m=ewei_shopv2&do=mobile&r=goods.detail&id=170532普瑞巴林1.心烦基本好了,偶尔睡不好有一小点点。听觉增强好了九成以上-----普瑞巴林75mg,早、中,150mg/晚的效果2.有一天早错服150普瑞巴林白天腿软,摔倒,容易崴脚。3. 有没有对氯硝西泮戒断时躯体症状比较有效的药----可用普瑞巴林75mg/早,75mg/晚 替代,该药戒断反应轻,只是贵。4.感觉普瑞巴林口干,便秘,加重口吃,5.我之前吃普瑞巴林抑郁明显加重,就暂且先不吃了------普瑞巴林加重抑郁的报告少因上次普瑞巴林引起结巴-----可能是拮抗钙通道所致。换成加巴喷丁2.我因感觉白天有些紧张,惊恐,和晚上睡眠不好,所以换成了氯硝西泮,普瑞巴林服用后感觉大脑很堵,还是感觉氯硝西泮好些。普瑞巴林1粒75mg 几小时后,眩晕,视觉异常,视觉变窄,旁边看不见,模糊,看不清。希德服用希德导致服对事物的情感色彩、美丑搭配等感性认识全部钝化-----情感模糊 服用希德导致迟钝及记忆力严重下降,胸口撕裂感,前日停用希德,停用后躯体不适消除了----提示是希德引起
二、“顺应自然”的心态 人生是很微妙的,有时很小的挫折,可能会给人生的航程带来很大变化,甚至迫使人生陷入深深的困难境地。 由紧张不安引起的恶性循环,这种“挫折”就可以使人陷入困境,然而紧张也好挫折也罢,都不是在特定环境下所表现出来的。例如:要在公司会议上作报告,要在朋友路结婚仪式上演说等,在做这些事的前几天就开始紧张、心扑扑跳,为自己如何能去做得更好而感到不安。这时我们一定会强迫自己“一定要镇静”,“一定要拿出勇气来”。殊不知,越是这样,越是陷入恶性循环,不安感反而更强烈。 所以,我们应该从心里认识到那些引起紧张不安的种种事情,都是应该做的事情。与其考虑在会上如何去说,不如到时候按自己的计划去行动。如果将这些事情当成应该完成的事情去做的话,那种紧张、不安就会减轻,内心痛苦也会变成一种适度的刺激或完全摆脱掉这种痛苦的心情。 这就是“顺应自然”的态度。即存在不安,就由它去,如在与人接触时,注意积累人际交往的经验,自信会伴随而来。但如果在人面前说话时出现不安,就逃避现实,不与人交往,自信心就会越来越缺乏,再次遇到同样的场合,紧张不安会更加强烈。另外、我们会有这样的体会,在工作单位遇到了烦心事或工作受挫,在回家的电车中或回到家后,脑子里总反复出现使自己不快的这件事,致使情绪受影响,闷闷不乐。自己此时也清楚既然情己发生,再想也没有甪,可为什么这些烦人的想法总在脑子里转,“有什么办法不想这些?”,因此而烦躁不安,这种体验我们称为“焦虑”。 当面对焦虑毫无办法时,如果一下子把注意力转移,可能心情会好些,但有时却很难做到。有首歌中唱到“我心里明白,但我不能做到”。注意力也不是轻易能转移掉的。这时如果你强迫自己抵抗或压抑这种焦虑情绪,你就开始恶性循环了。因此,即使对这件事情放心不下,或脑中总出现烦心事情,你也要去做你所面临的、应该做的事情,这是你对付人生挫折的“要诀”。 对于紧张不安、被束缚感怎么办?绝不能强迫自己将这种心理状态压下去,应接受它,任不安而安,不去对抗,由它去,这就是“顺应自然”。 参加体育比赛或赌博的人们,总有一种紧张不安的情绪,有的人想阻止这种情绪的出现,想方设法排除紧张心情,但却怎么也排除不掉,因此而造成内心痛苦的不少见,这时如果想“由它去吧”!“听天由命吧!”不去正面对抗比赛时的紧张情绪,置这种紧张情绪于不理,将这些当成是自然的心理现象,固着在比赛或赌博上的紧张心情就会解脱,这种内心痛苦就会变成一种适度的刺激或完全摆脱掉这种痛苦的心情. 由此,可见抓住人生的关键,在今后的人生道路上,都应该用这种“自然解决问题”和“适当分散”的方法来解决问题。 以上所述的情况,你可能以前经历过,当你表现出紧张不安时,自己能马上认识到“这就是紧张不安”。但是焦虑紧张的表现并不只是这些。 当今人们生活在充满竞争、紧张的社会环境中,经常出现诸如;头痛、头重、胃部不适、乏力、疲劳等驱症状,实际上是这种焦虑、不安情绪的躯体化表现,这种现象很长见。 有这些不适的主诉者,会马上就医。但医生检查的结果常常是“没有发现任何问题”。这些人会“想怎么会没有问题”我确实感到不舒服”?然后他就到别的医院检查,仍没发现躯体有什么器质性改变。最多的诊断是植物神经功能性紊乱性神经性胃炎等。佐以精神安定剂及胃药治疗。这样掩盖了躯体的不适,使他们整日在苦恼、郁闷的情绪下度日。 这种躯体不适,当进入恶性循环时,会使症状加重,所以与其依靠药物,不如用“顺应自然的态度”或“健康的生活”等心理调整来改变原有模式更理想。临床工作中通过调整心理状态而使躯体不适康复的例子很常见。 四、恶性循环的两种类型 我们将上述的恶性循环,从理论上分为以下两种类型, (一)观念上的恶性循环:当焦虑不安时人们马上会想到“问题严重了”,因此,就逃避现实,式使用各种手段,想方设法去除或掩饰焦虑不安。。这样人们的注意反而集中于焦虑不安,结果事得其反,注意力越集中,焦虑不安越强烈;焦虑不安越强烈,注意力就更易集中于此。这样就进入了恶性循环,不能自拔。这就是观念上的恶性循环。 (二)现实生活中的恶性循环:由于焦虑不安等情绪障碍,人们就会不自觉的放弃应该做的事情。表现为日常生活退缩。这种日常生活的退缩,反过来加强了焦虑不安,使日常生活行为更加退缩,这样的重复就进入了恶性循环。 在上述两种恶性循环中由于后者造成社会功能缺损,故给人造成的危害更为严重。 五、顺应自然与放任自流完全不同 恶性循环由两部分组成,与其相对的“顺其自然”也是两部分组成。 与“观念上的恶性循环”相对应的“顺应自然的态度”是不去同焦虑下安斗争,不掩饰、不逃避,抱着不对抗的态度,从心底里承认这种焦虑不安的存在。与焦虑和平共处是最佳态度的选择。不去对抗焦虑不安,被动的接受它,我们称为“被动的顺应自然” 这样,也许多数人认为“对焦虑不安,只强调忍耐。而这种忍耐如同下地狱一般”。这是因为,“被动的顺应自然”只强调什么都不想,这对那些焦虑不安的人来说,实在是无法忍受,也不能接受。“当焦虑不安时有一种悟性出现是非常重要的,这种悟性一旦出现,情绪就会随之好转,我们就得救了”。当然我们会提出问题,这种宗教式的悟性有什么错误吗? 也许,你现在因焦虑不安而烦恼,这时你应该把这些烦恼看成自己情绪表现的一部分,即被动的顺应自然。可是这样就会由此产生一种“随它去吧”的想法,这不是我们对付烦恼的最佳方法。 我们所关注的是森田理论中关于“以实际行动改变自己命运”的主动人生观。为什么这样说?因为我们的理论是改变自我的理论,是改变人生的理论。“改变事物的原动力,是实际行动”这是一条原则。 对待“现实生活中的恶性循环”。也就是说即使有焦虑存在,也要完成当前自己面临的应该完成的事情。这种谋求改变自己行为的态度,称为“主动顺应自然。” 比较“顺应自然”的两个方面----被动与主动,伴随事物的主动面更为重要,它是打破恶性循环的重要因素。 应用“顺应自然的态度”解决生活中的问题,心理就会感到轻松,焦虑不安也会一点点减弱。如果这样,你的自信就会有所增强,工作会有干劲,生活会更充实,对抗焦虑不安的态度会减弱。这时你开始进入“良性循环”。如果你心理感受到这种体验,你就成功了。以后,你就继续不断做下去,经过这种反复的过程,由焦虑不安引起的烦恼,就会一扫而光。 六、“面对恐怖对象”是种有效的治疗 “即使不安存在,也应面对它”。这句话说起来简单,但实践,就会感到有一种强烈的不安伴随着。 在日常生活中你常会感到有一种说不清的不安和恐惧伴随着你,或者感到有一种和行为共有的不安、担心。我们把前者“而对恐怖”,而后者称为“与不安共存”。例如:一个人刚开始从游泳池的跳台上往下时,由于害怕,畏惧不敢向前。但是由此而停止跳水的人很少。大多数人都一闭眼,大着胆子从跳台上飞身而下。再比如,一个人要参加一个重要的演讲会,并发表讲演,在他开始的时候,会感到紧张不安。但如果必须讲的话,他能很快使自己镇静下来,从容的开始他的讲演。 我们就是在反复的体验中锻炼自己,不断进步,不断成熟。有句谚语“不入虎穴,焉得虎子”。这句话很好的说明了人们在人生中面对恐怖是多么重要。勇敢地面对恐怖、不安,而不是回避它。这才是真正的“顺应自然的态度”。 请回顾一下人类发展史,不论是历史人物,平民百姓,我们的前人都是抱着“随应自然的态度”、“面对恐怖的态度”,这些难道不是祖先留给我们现代人类的宝贵遗产吗? 二、战胜失眠的痛苦 黑川君是一位五十八岁的公司职员,因失眠而非常痛苦,所以他经常服用安眼药。黑川君的失眠大概在他十八岁开始,当时他晚上值夜班,白天还要强迫自己去学校,这样长期下来引起了黑川君失眠。因此进入了恶性循环。黑川君感到紧张不安,痛苦万分。 黑川君由于长期服用安眠药少多出现慢性中毒症状。医生向他提出警告,------安眼药长期服用对机体有严重危害。这一点他十分清楚的。他并不想服药,但一停药,他就落入失眠的深渊------处于被逼的走投无路,一筹莫展的境地之中。为此他来就诊。大夫问他;“你患有安眠药中毒,也许出现了戒断症状,你想住院治疗吗?”黑川君回答;“我想在家疗养。” 为了解除他失眠,大夫告他应该采取“顺应自然的态度”,并就这一基本原则做了如下说明: 1、不管失眠多严重也不会导致死亡。睡眠是大脑的自然生理现象。只要生理需要,就一定能睡着。因此,不要强迫自己入睡。最好的办法是,闭上眼睛,调整呼吸,就可以进入睡眠状态。 2、白天做一些日常生活中有意义的事情。搞家庭卫生洗盘子等。 3、即使出现了安眠药戒断症状,也没有必要为此恐慌,只要过四-五天,这些症状自然会消失。 “就凭这些你能治好我近四十年的失眠症吗?”黑川君开始半信半疑,但黑川君不管怎样,还是决心按大夫的指导原则试着去做。首先,虽然他明白;“我不会死的”,但以防万一,他写下遗书。然后他就开始扫除,在厨房里洗东西,总之自己行动起来,在这同时他感到心情舒畅,不安感也暂时忘却了,晚饭后他就躺在床上看电视,不知不觉中,他迷迷糊糊的打起盹来。真的不用安眠药,也睡着了。就这样日复一日,一周左右,黑川君终于下定决心不服安眠药了。根据黑川君日记的记载,之后的经过记述如下; 12月18日(星期三) 根据医生的指示,如果睡不着,就闭上眼睛躺着,调整自己的呼吸。这时躺在床上,出现尿频,翻来覆去,忍受着不眠之夜的痛苦,等待着明天,可能快到天亮了,突然我看到屋内墙下用发出闪闪耀眼的红光。莫非是暖炉忘了关?我定睛一看,又什么都没有了,这是我第一次体验幻觉。 有生以来首次的体验到幻觉,再没有比这更影响情绪的了,在这之后脑中经常出现红光,我感到紧张,恐怖,再也躺不住了,我起了床。 12月19日(星期四) 停安眠药后的第一夜,我一点也没睡,晨起感到情绪不佳,食欲不振。 上午,在家打扫卫生,读《神经质本质与治疗》一书。 下午;去购物。在公共汽车中,又出现“幻觉”,能看到空中有一黑框子,在框的边缘有一拳头大小的火球飞出,马上又消失了。 晚上,我几个朋友来看我,等他们走后,又出现“幻觉”,像个黑色虫子,拖着长长的丝样的尾巴飞来飞去令人毛骨悚然。 12月20日(星期五) 五点起床,一夜未眠,食欲差,疲乏无力。 上午;扫除,然后看《神经质的本质与治疗》,然而什么也没看进去,就试着抄写。 下午:散步。因一个人外出感到紧张、不安,故与妻同行,仍有“幻觉”。晚上幻觉真是可怕,黑暗的房间中像有波涛由远而近。这大概是幻听。感到非常恐惧、不安。安眠药毕竟是一种麻醉药,医生说一周左右症状就可以消失,我还是忍着吧! 十二月二十一日(星期六):五点起床,一夜未睡。 上午:腰部、胃部隐隐阵痛,我想会不会是因为长期服安眠药引起身体不舒服,因此感到不安,而去附近医院检查。 下午:散步。后来想到自杀。一方面,几天来的幻觉总缠饶着我,也许会导致死亡,为此感到不安。另一方面,不服安眠药就睡不着觉,只有依赖安眠药,这样下去不如死了好。 12月21日(星期日) 五点起床,一夜未睡。到今天已经四天未眠了。昨晚想到了死。今天又想到了曾在部队汽车队使用的氰酸钾瓶。无论如何,我盼望能有良好的睡眠。半夜,我向妻子央求要安眠药。 上午什么都没干,外出散步,险些被一块小石头绊倒。为自己身体极度虚弱深感不安。我想到哪家医院住院治疗? 下午;来访的朋友走后,孤独感油然而生。有一种活不下去的感觉。服安眠药自杀的名人有之。我想麻醉药中毒不易抢救,不如自杀结朿自己的一生。但又想,这样做对不起人家,如果再获一次新生,我一定要爱妻子。明天青木医生的出诊日,等待明天吧 5点起床,也许是稍微睡了一会的缘故,起来后,情绪和食欲都稍有好转。今天没出现幻觉。 上午:扫除,到附近医院去取化验检查结果。其结果是正常的,也就致心了。今天是青木医生的门诊日,应该去医院,但没有信心。后来我就打电话给大夫。当我说话时,感到自己舌头不听使唤。医生只是说“坚持下去。”我心里怎么也放心不下。 12月24日(星期二) 5点起床。睡着了,确实睡着了。大约睡了两个小时。情绪和食欲也好多了。没有幻觉。我想一定是治疗有效了。 上午;扫除。读《神经质的本质和治疗》,并对其内容有了解。 下午散步是一种有趣的事情,它能改善人的情绪,我坚持散步。我开始了“新的生活”---不服安眠药,正常睡眠了。 “森田疗法治好了我的病”我真正体会到这一点。 就这样黑川君用了一周的时间,重新振作起来。黑川君总结他的经验如下: 渐渐能睡着了,不再失眠了。大脑只需要自然的睡眠。对待失眠的态度,应该是不停的重复日常的工作,哪怕是家庭中很小的事情,也要不停去做。 总之,我是睡着了。不要强迫自己睡着,这就是“顺应自然”吗?反复从事扫卫生,珗衣服等最简单的事情,可调整情绪吗?对此我不太清楚,但还是渐渐睡着了。特别是自从听了医生强调 森田疗法的那天起,睡眠开始好起来。 我对照自己的性格,发现有许多地方是属于森田神经质。追求名利、爱虚荣,感情用事,过敏体质,追求完美,过分忧虑,这些性格特点容易形成神经质。但反过来讲,这些特征又是作为人类向上发展所必须具备的素质。然而这种素质却没有在社会适应不良者身上体现出来。我们应该找出有效的方法。便这种素质发挥功效,使每个人成为强者。 现在想起来,知道森田疗法真是太晚了,白白失去四十年的光阴,已经一去不复返了,剩下的人生是短暂的。然而,这短暂的人生,象恢复青春一样,充满灿烂的光辉。我竭尽全力投入未来生活中,陶醉在恢复健康的喜悦中。我真诚地想告诉那些不知道森田疗法疗效,仍陷入在苦恼中的人们,在未来的人生中应用森用疗法的理论为人处事吧! 一、失眠的大敌是“想睡着觉” 通过黑川君的体会,我们得出以下结论:即使受痛苦的戒断症状的威胁,也要采取“顺应自然”的态度,这叫会有强烈的不安,但照此做下去一定能够消除痛苦。 从黑川君的体会可以看出,出现失眠“就想怎么睡不着?”便焦虑起来,这样事得其反,反而兴奋的便睡不着,为此第二天情绪随之变坏。这就是观念上的“恶性循环”所带来的结果。这样一来,就是睡不着也不要在床上翻来覆去,如果平躺在床上,即使睡眠时间短,醒时也会感到轻松。这就是“被动顺应自然态度”的效果。 我也有写文章到深夜而兴奋得睡不着觉的时候,每当这时,我就想“夜深端正是用脑的好时候当然要兴奋了”。我就闭目养神,只要使身体休息,精神就会好。这样,能自然的睡上几个小时,第二天早晨,感到脑子很清醒。 在紧张的社会生活里,由于用脑过度,经常会睡得很晚,我想使用这种方法是很有效的。 睡赖觉是失眠的开始 因失眠而苦恼的人经常采用一种错误的做法,即“由于昨晚没睡好”第二天早上多睡一会(睡赖觉)。这是失眠者经常找的理由和行为满足方式,不过这样做不能抵消焦虑不安,反而导致现实生活中的退缩(回避行为)。这种“现实生活中的恶性循环”越发加重失眠、而不能自拔。这时采用什么样措施,如何做呢? “失眠是很痛苦的,因此常常出现不安”。不同睡赖觉,按时起床,是很重要。但这样做,次日可能出现头晕、乏力等身休不适的感觉,而不想活动。如果这种现象持续几天,也会引起睡意,进入睡眠,工作不会受影响。 为失眠而痛苦的人,白天常想“今晚能睡着吗”“失眠能治好吗”等,我们将这些不安想法称为“预期性焦虑”。出现这种预期性焦虑工作效率自然会下降,因此产生了“现实失活中的恶性循环”。所以出现预期焦虑,也要努力工作,切断恶性循环,这是迎来舒适睡眠的最佳方法。。
临床上常用的安眠药物最常用为大家所熟知的苯二氮类药物,此类药物包括了大家所熟知的阿普唑仑、艾司唑仑、劳拉西泮、氯硝西泮等所谓的“安定”类药物,随着新型的非苯二氮类药物如唑吡坦、佐匹克隆等先后问世,非苯二氮类药物逐渐取代了苯二氮类药物,但在临床上的运用中仍然避免不了药物依赖的问题,运用不当容易长期服用,导致过度镇静、认知损害及跌倒等风险可能,在老年人中长期运用容易增加痴呆的风险。这些药物的不良作用,加之病人对安眠药物的恐药心理,均导致了病人对药物的“妖魔化”和“欲罢不能”,反复辗转于各大医院。归之原因,一部分除了药物方面外,有一部分在于患者本人缺乏对自身疾病和用药的正确认识和应对技巧,导致疾病迁延难愈。在医生指导下系统规范的用药和停药,是有很大可能停用安眠药物的。一、减停药物的基础是要有信心很多患者对安眠药物有“妖魔化”和“灾难化”的心理,恨不得一看中医,就马上、迅速的停用安眠药物。停用安眠药物有一个必备条件,就是你要对停药过程中所碰到的问题要充分了解和相信自己身体的恢复能力。安眠药物或多或少会有依赖性,停药就好比戒烟的过程,初期可能会有躯体的不适和失眠症状的反弹或加重,但坚定信心和按医生的嘱咐执行,大都可以逐渐把药物减量和停药。若有躯体不适,白天可通过运动(瑜伽、慢跑、游泳等)来转移注意力,提高身体的体质,丰富白天的生活,正所谓“昼精夜寐”,只有白天兴奋了,到了晚上,大脑就会有主动休息的愿望了。夜间睡眠的时候,不要对睡眠过度关注,要接受短暂的失眠,我现在不想睡觉,是因为我的身体还不是迫切需要睡眠,现在不睡,等下身体疲倦了,自然会睡着。患者要相信睡眠是一个主动的过程,不要强迫入睡,接受1周1-2晚的失眠,保持放松和相信自己的睡眠会逐渐好转的心态,从“必须睡”到“等一会能睡”转变,这是非常关键的。二、减停药物要有技巧安眠药物的减停可以参照国外医生推荐的两种减量方案:1、每两周减少原剂量的25%,直至完全减停;2、第一周和第二周分别减少原剂量的25%,此后每周减少原剂量的10%,直至最终完全减停。这两种方法并没有说哪种最优,选择哪种方法这些需要医生和患者综合考虑。另外,临床有患者通过结合中医治疗和心理治疗(睡眠认知行为治疗),在合适的时机由医生建议减药或停药,在医患间充分沟通和了解的基础上,减停药物的时间在1-2周,亦可取得良好的效果。三、中医治疗是您的好帮手何其有幸,中医一直在我们身边保驾护航,尚记得老妈夏天煲得清热利湿的汤料和高烧时用到的家中珍藏的羚羊角粉,何其不幸的是,在失眠开始的时候没有选择中医或是选择了,效果不佳而转而选择西药(一部分在于医生的经验,一部分在于患者没办法坚持)。失眠的治疗,在排除焦虑、抑郁等心理和情绪问题,中医是有着它独特的优势,临床治疗也并没有如大家所想的“慢郎中”印象,临床辨证准确的话效果是非常明显的。因此,在减停安眠药物时,配合中药、针灸等治疗,会大大提高停药的成功率,相关的方法可以在我的失眠科普文章里查阅,具体的中药处方第一次还是需要面诊的。四、慢性失眠首推认知行为治疗目前对于慢性失眠首推的治疗不是西药,也不是中药,是失眠认知行为治疗。失眠认知行为治疗已被证实与安眠药疗效相同,甚至远期效果更好,已被众多指南推荐为首选,如:《美国ACP临床实践指南:成人慢性失眠障碍》;《中国失眠障碍诊断和治疗指南》。失眠的认知行为治疗主要针对引起失眠持久或加剧的因素,如:失眠的发病原因和维持因素的处理、睡眠卫生指导、纠正错误的睡眠认知和不良的睡眠应对策略、焦虑恐惧情绪的放松等,可以帮助患者减少或戒断催眠药,重建健康的心态和良好的睡眠模式。具体的内容在我写的文章《开展失眠的自我管理(睡眠认知行为治疗)》里有初步流程的介绍。因此,如果您准备停药,又接受过失眠认知行为的相关信息和治疗,则会让你的治疗和停药历程变得事半功倍。认知行为疗法包括了睡眠卫生宣教、睡眠刺激控制疗法、睡眠限制疗法、放松治疗等,简易版的认知行为疗法就提到了以下四个行为对失眠的患者尤为重要:1、减少在床上的时间(很多失眠的病人都是过早睡眠,最佳的睡眠时间建议22-23点)2、无论前一晚睡了多长时间,每天都在同一时间起床(白天睡的过多,这不是补觉,是把你今晚的睡眠时间给占用了)3、只有在困了之后才上床(在床上睡不着,只会加重你对失眠的焦虑,自己会心理暗示自己睡不着)4、除非处于睡眠状态,否则不赖在床上(建议在床上15-30分钟睡不着就离开床做些放松自己的事,如:音乐、打坐等)五、这些都经历了,还是停不了药很遗憾,如果您存在这个问题,那还是有些问题需要与医生讨论和找到解决的方法。比如:过于着急减药,失眠反弹后信心不足,缺少对失眠的信心和应对策略;存在着心理应激因素,如:家庭婚姻问题、人际关系不良、工作压力、性格等;慢性失眠的诊断是否成立,是否是甲状腺疾病、焦虑症、抑郁症等其它疾病导致的失眠,临床上就有很多焦虑症、抑郁症的患者表现为失眠,而一直未接受系统规范的抗焦虑抑郁治疗。总而言之,失眠的治疗并不难,系统规范的治疗都可取效,取效后的药物调整和自我调整就很重要。因此,自己一直强调任何疾病都不能单纯靠药物去解决,我希望医生做为医疗的专家,制定出治疗方案,病人做为最清楚自己生命历程的专家,配合治疗并聚焦于自我心态和生活方式的调整,大家一起携手前行,让生命更有价值感!以上内容,仅供大家参考,希望能给大家带来帮助,大家有什么问题可在曾亮好大夫网上留言或电话咨询。本文系曾亮医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
2016-12-05精神心理专业平台安眠药物是对睡眠产生作用的药物,使用安眠药物的目的是用安眠药物使失眠患者的睡眠能够达到产生正常睡眠结构及周期,并恢复白昼精力的目的。很多患者因对安眠药的认识和使用存在误区,对安眠药心存恐惧,担心用药后变傻,使失眠症得不到及时治疗。即便很严重的失眠,也不敢吃一片安眠药。还有的患者长期依靠安眠药睡眠,自行选药、加量、停药、换药等,以致发生嗜睡、疲乏、药物依赖等不良反应。其实,在医生和药师指导下,如能正确认识安眠药作用、合理使用安眠药,可极大避免安眠药的不良反应,有效改善睡眠质量,提高整体生活质量。安眠药如何使用?安眠药物包括西药安眠药和中药安眠药。西药安眠药物应该称为镇静安眠药物。镇静安眠药物对中枢神经系统有着广泛的抑制作用,产生镇静、催眠、抗惊厥的作用。中药的安眠药,一般是指安神药,近几年来,随着中医睡眠医学的发展,人们开始重视中药的安眠作用。按药物作用时间的长短进行分类,安眠药可分为短效(血中半衰期<10h)、中效(半衰期10~24h)及长效(半衰期>24h)。注:所谓的半衰期就是药物进入人体以后,在体内经过代谢,血中的药物浓度下降为血药浓度最高值的一半时所需要的时间。一般短效的安眠药物无蓄积作用,重复给药时无宿醉作用,但停药后戒断症状明显,较不舒服,而且很容易发生反跳性失眠(药物性失眠);而长效催眠药则与之相反。通常在治疗短暂失眠时以短效催眠药物为主,疗程约2~4周;而慢性失眠的治疗则以非药物治疗为主,不可以长期大量服用安眠药物,以减少不良反应的发生。安眠药物一般应在睡前服用,以增强药物的治疗效果和减少神经抑制。已经服用了安眠药物后,就不要再进行紧张的工作,更不要读书学习。对于入睡困难者,常选短效的安眠药;对于夜间容易觉醒,常选中效安眠药物;对于睡眠时间短,可以适当选在长效安眠药物。对于入睡困难者,可以选用起效迅速而作用时间较短的药物,如速可眠、安眠酮、佐匹克隆、右旋佐匹克隆等,以免在清晨醒来后出现药物的延续作用。对于睡眠维持困难者,可以选用起效缓慢,但作用时间较长的药物。如巴比妥类药物、安定、水合氯醛、艾司唑仑、奥沙西泮等。对于睡眠不实、多梦易惊,但白天又必须保持头脑清醒的患者,可以使用中效药物。午睡后,晚间不能入睡者也可以采用中效药物。对于同时合并抑郁症、焦虑症、强迫症的患者,还要同时配合使用抗抑郁药物、抗焦虑药物等药物进行配合治疗。不要与酒类一同饮用,或者在饮酒后立即使用安眠药物。因为某些药物遇到酒精以后,其作用会变得更加强烈,服用后损伤肝脏,或引起健忘。身体偏瘦的患者,应当适当减少药物的用量;正在服用治疗其他疾病的药物时,要注意药物之间的相互反应,并及时与医生进行沟通。长期服用安眠药的患者,应当避免驾驶汽车,或者操作复杂的机械,以防止发生意外。长效型的安眠药物,其作用往往持续到第2天,如果第2天有重要的工作就很容易造成偏差。要注意保管安眠药物,特别是对于有抑郁症、精神分裂症的患者,要避免过量服用药物。家中有小孩的患者,更加注意防止儿童误服药物。要警惕有自杀倾向的人,故意吞服过量安眠药物,一旦发现应立即将他们送往医院进行抢救治疗。总之,安眠药物的使用一定要在专业医师的指导下使用,并根据专业医师的建议选择逐渐减药、替代治疗、非药物治疗方法,以便摆脱依赖安眠药物睡觉的困境。个体化用药失眠是一个常见症状,几乎90%以上的正常人都曾有过失眠的体验,一般短暂性或临时性失眠不一定需要看病吃药。长达2~3周以上的持续性失眠才需要看病吃药。据统计,这类失眠大多数伴有神经精神科疾患,其中最常见的是焦虑症和抑郁症,因此安眠药往往要同抗焦虑药和抗抑郁药一起使用,切忌自行其是,以免耽误疾病的诊断。安眠药的作用随剂量不同而异。小剂量时产生镇静作用,中等剂量时可引起近似生理性睡眠,大剂量时则产生麻醉、抗惊厥作用。不同类型的失眠症,选用药物的品种也不同。对入睡困难的失眠病人,要用超短效类药物。这类药物半衰期短,只有0.5~3小时,服用后可使病人很快入睡,如司可巴比妥、氯硝安定、三唑仑(酐乐欣、海乐神)、唑吡坦片(思诺思、乐坦)、咪唑安定等。对维持睡眠困难、噩梦频频的失眠病人,可选用短效或中效类药物。这类药物半衰期稍长,为6~8小时,可加深慢波睡眠并缩短其时间,如舒乐安定、唑吡酮(忆梦反)、劳拉西泮(罗拉)等。对早晨早醒的失眠病人,应采用中效或长效类药物。这类药物半衰期长,为12~15小时,可延长总睡眠时间,如硝基安定等。有人认为安定作为催眠药不错,其实安定起效虽快,但半衰期太长,达20~90小时,患者往往第二天醒来还昏昏沉沉,所以此药并不适用于催眠,相反用于白天抗焦虑效果比较理想。可能产生的副作用几乎所有安眠药都存在“宿醉”现象:许多失眠患者服药后能安然入睡,但醒来后却昏昏沉沉,头昏脑胀,无法集中注意力。日长月久,还会严重影响正常的工作、生活和人际关系。安眠药还会产生一个较为麻烦的现象,就是服用后可能做噩梦,发生率大约在10%左右。这让患者睡得更不安稳,失去了服药的意义。另外,在大脑皮层高度兴奋状态下,不要立即服用安眠药,否则,不仅未能起到催眠作用,反而会更加兴奋。应当指出,绝大多数安眠药物都有成瘾性,属于国家管制药品,必须凭医生处方限量使用。所以患者不得擅自购买使用。事实上,不少长期依靠服用安眠药入睡的人,与其说是治疗病症需要这类药物,还不如说是心理上依赖。因此,需要服安眠药时,一般连续服用某种安眠药最长不超过4个月。最好将两三种安眠药交替服用,四五天就要停一天。若睡眠状况有所改善,那么连续服药的天数就要慢慢减少,逐渐到服一天停一天,服一天停两天,直到最后完全停服。特殊人群慎用安眠药孕妇忌服安眠药,有的安眠药可能使胎儿畸形,还可能出现新生儿哺乳困难、黄疸和嗜睡。孕期出现失眠时,最好是通过放松心情,按时作息等生活方式的调理来达到催眠目的。哺乳期妇女如果服用安眠药,其成分可能转移到母乳内,对新生儿造成不良影响。如果母亲在哺乳期中服用安眠药,需避免授乳。年老体弱者,如果药物残留较大,会有头晕和走路不稳等副作用,可能给年纪大、身体较弱者带来危险。如果患者长期服用催眠药,可能会导致记忆力逐渐减退,有可能发展为老年痴呆症。需要注意的是,对于睡眠呼吸障碍者,安眠药能加深中枢抑制,所以呼吸道阻塞性疾病或睡眠呼吸暂停患者不宜服用安眠药。患有急性闭角型青光眼及重症肌无力的人也要注意,这些患者服用安眠药时,症状会急剧恶化。另外,喝酒后不宜服用安眠药。酒精和安眠药一样有抑制中枢神经作用,不要同时使用,以免中枢神经过度抑制造成伤害。因为安眠药主要在肝脏转化,由肾脏排除,所以对于老年人及肝肾功能不全的病人,安眠药特别敏感,有时一般剂量也可以过度镇静,而发生意外。特别是患有呼吸功能不全的人即使小剂量也会引起呼吸衰竭加重,甚至呼吸抑制而死亡,因此要格外小心。
岳静 杜江随着现代生活节奏的加快和环境应激源的增多,因焦虑和睡眠障碍来就诊的患者显著增加,镇静催眠药成瘾也逐渐引起了相关人员的关注。酒石酸唑吡坦(zolpidem,商品名:思诺思)作为助眠药物可以显著缩短入眠时间,增加慢波睡眠,提高睡眠效率及睡眠质量,同时对日间功能影响较小,耐受性良好,已成为临床中最为常用的助眠药物之一。虽然相关文章报道唑吡坦相较于苯二氮卓类药物,其成瘾性低,使用更加安全,但是临床实践发现思诺思使用不当依然会导致成瘾。小张是一个大学二年级的学生,因为失眠开始使用思诺思,结果却因思诺思成瘾住进了成瘾病房。小张同学因“入睡困难,反复大量服用唑吡坦3年余”入院。2016年4月准备高考时感到压力大,入睡困难,有时连续两晚无法入睡,白天困倦影响学业,2月后在某专科医院门诊就诊,诊断“失眠症”,予以思诺思5mg(半颗),每晚一次使用以帮助入眠。小张服药后起初感觉非常好,很快入睡,2个月后发现原来的半颗药物不能再解决睡眠问题,由于学习紧张没有时间就诊,小张就自作主张加大了剂量,2年内将剂量从原来的半颗逐渐增加到每天30余颗,断续使用,基本能保证夜间正常睡眠,白天无明显困倦,但长期以来感记忆力减退,对学习造成明显的影响,自己尝试减少用量就会出现恶心、失眠、焦虑。为了获得足够的思诺思,小张常常游走于各个医院开药,或者花高价从网上购买,后被家长发现后带其来到了上海市精神卫生中心成瘾科。小张目前情况符合催眠药依赖的诊断标准1:①有大量长期用药史②在停药或减药后出汗、心慌、手颤、失眠、恶心等 ③长期使用药物对其社会共和学习能力造成影响 ④不能以内科疾病或其他精神障碍对上述表现作出理解释。小张根本无法想象,自己是为了解决失眠问题而服用了助眠药物,并且服用的也不是安定类等易成瘾的药物,怎么就会依赖了呢?带着这样的疑问,我们来看看唑吡坦这个药物:唑吡坦是一种与苯二氮卓类有关的咪唑吡啶类催眠药物,选择性作用于大脑中的 GABA-BZ-ω1 亚型受体,使得氮离子通道的开放频率显著增加,有效的抑制神经元激动而起到镇静、催眠的作用。说明书中关于唑吡坦依赖性的描述是这样的:使用唑吡坦类的镇静/催眠药可以导致发生身体和精神依赖。依赖的风险随着剂量和治疗时间的增加而提高;在有精神异常和/或酒精或药物依赖史的患者中风险可能更高。这些患者在使用安眠药时应当谨慎监测。一旦依赖后再停止使用就会出现戒断反应,可能包括头痛、肌肉疼痛、极度焦虑和紧张、躁动、意识模糊和易激惹、失眠。在严重的情况下可能发生现实感丧失、人格解体、听觉过敏、肢体麻木和麻刺感、对光、声音和身体接触过敏、幻觉或癫痫发作。临床上有患者将多种苯二氮卓类药物长期联合使用更容易增加相应的风险。小张同学意识到自己的确是有瘾了,希望通过积极配合医生既能改善睡眠,又能减少停用唑吡坦的痛苦。同时,提出了疑问,对于失眠人群,如何能正确使用唑吡坦?唑吡坦的治疗时间应尽可能短,最短为数天,最长不超过 4 周,包括逐渐减量期,不建议长期使用唑吡坦。建议患者按下列方法使用:-对偶发性失眠(例如旅行期间),治疗 2~5 天-对暂时性失眠(例如负性应激事件导致失眠),治疗 2~3 周短期使用的患者无需逐渐停药。长期大量使用的患者应该在医生指导下逐渐减量,避免突然停药。睡眠问题非小事,及时就医很重要,药物服用有风险,服用药物需谨慎。镇静催眠药的使用一定要到专业机构并且在专业人员的指导下正确合理使用,避免因使用不当导致成瘾。岳静:丽水市第二人民医院物质依赖科,主治医师。杜江: 上海市精神卫生中心物质成瘾科 主任医师
饮酒与60多种疾病相关很多人饮酒几乎不设防,忽视了酒对身体的危害。 实际上,饮酒与60多种躯体疾病有关,所涉及的疾病包括人体从上到下、从内到外、从局部到全身的各个组织系统。主要有:1.肝脏:饮酒过量会伤害肝脏。因为酒精要通过肝脏代谢,作为分解器官,酒中乙醇的毒性要靠肝脏来分解,一次大量饮酒,可导致肝脏活性减弱,如果长期大量饮酒,将导致脂肪肝、慢性酒精性肝炎甚至肝硬化、肝癌。2.引起高血压、心力衰竭、脑萎缩和脑血管意外。在神经内科住院的男性高血压患者,大多数都是饮酒者。长期喝酒的人,如果发生脑出血的话,出血量往往会更大,病情更加凶猛。这是因为,长期喝酒,酒精破坏了血管壁,使血管失去弹性,血管破裂后,不能弹性回缩。3.导致出生缺陷,在医学上叫做胎儿酒精综合征,表现为胎儿的各种畸形及智力低下,其中,胎儿畸形包括唇腭裂联合畸形、特殊面容等。4.严重破坏家庭和谐和社会功能。比如家庭暴力、意外伤害、精神抑郁等。 可见,饮酒的危害,远远超过了我们平常的想象。为什么人会喝酒成瘾?即使是享受美酒的人,他们生平的第一次喝酒,一般也是出于社会文化的压力,而不是因为喝酒能让人感到快乐,而且,前几次喝酒,往往只会让人感到难受。可是,多喝了几次之后,情况会有不同。有些人会找到飘的感觉,也就是产生强烈的快感。这是因为,在人脑里面,有一个奖赏中枢,医学上叫人脑的边缘系统,这个脑结构与人的本能行为有关,并且调节人的情绪。比如吃了美味的食物、做了一件很想做的事情、或者跟爱慕人的在一起,大脑的这个部分就会释放出快乐的神经递质作为奖赏,人就会有快乐的感觉。而酒精作为一种成瘾性物质,它的刺激所带来的快感,要比食物等自然奖赏强很多倍。这就是为什么有些人在喝了几次酒之后,会产生非常快乐、满足的感觉。由于对这种感觉念念不忘,于是开始贪杯。但是,为什么有的人喝酒容易上瘾,有的人却不呢。饮酒产生的快感是因人而异的,有的人只喝几次酒,奖赏中枢就产生非常强烈的快感,有的人却喝很多次也不会。这也是为什么有的人一生喝酒,却一直停留在社交的层面,而有的人只喝过几次酒,就对酒产生了依赖。这是遗传因素在起作用。一般来说,一个家庭中,父亲嗜酒,他的儿子形成酒依赖的可能性是普通男性的4倍,而女儿形成酒依赖的可能性是普通女性的3倍。科学研究还发现了成瘾的易感基因。但总体上说,酒瘾,是遗传因素与环境因素交互作用的结果。从遗传因素和环境因素的作用比例来看,一般来说,它们各占40%到60%。酒瘾是一种疾病人们往往很难理解,为什么喝酒上瘾的人就不能靠意志力把酒戒掉呢?这是因为酒瘾其实是一种疾病,酒精成瘾又叫酒精依赖,世界卫生组织将它定义为一种慢性复发性脑病,其主要的核心问题是:成瘾的病人不能控制自己,他们需要长期、反复地喝酒,从而维持酒精带来的心理上和身体上的效应。这种依赖给成瘾者带来很多的恶名,比如“没有自控力”“没有责任心” 、甚至是“道德败坏”之类。而事实上,作为一种慢性的疾病,它就像高血压和糖尿病一样,“一个高血压的病人不可能通过意志力就使血压降下来,同样,酒依赖者对自己的饮酒行为也失去了控制能力。”戒酒,是一个长期的过程首先,让成瘾者接受治疗,就是一件非常不容易的事。这和成瘾者的心理防御机制有关。成瘾者可能已经意识到问题,但他们不愿面对现实,从而逃避内心的伤害。就好像一个人面临噩耗,明明知道已经发生,但却不愿相信、不肯承认。成瘾者的防御机制最常见的是否认,临床上常常听到这样的话:“我又没有成瘾,我和那些酒鬼是不同的,我只是出于应酬和压力才喝喝酒。我去医院干什么!”而在医院里,酒瘾的治疗通常分三个阶段:戒断饮酒行为、康复和预防复发。第一阶段是戒断饮酒行为。中重度的酒依赖者需要住院治疗,这能够让他们离开饮酒的环境,并且安全地度过戒断反应期。第二阶段是康复治疗。医生通过药物、心理和物理治疗的手段,促进患者身体、心理和社会功能康复。这个阶段还包括对酒精导致的脑损坏的脑康复治疗;治疗出院后,进入第三个阶段,即进一步的门诊随诊,预防复发。所以,要摆脱对酒的依赖,戒酒仅是治疗第一步,整个治疗是长期的过程。文字资料:深圳都市报寄语:如果您正在遭受酒瘾、药瘾等的困扰,如果您因难以摆脱成瘾的纠缠而痛苦,如果您正遭遇心身折磨而徘徊在人生的十字路口,希望我们能和您在一起,与您共同面对。深圳市康宁医院成瘾医学科简介:开展酒精成瘾、酒精成瘾所致精神障碍、酒精中毒、酒精中毒性脑病、新型毒品成瘾与中毒、处方药(止咳水等)成瘾等疾病的诊断和治疗,提供烟瘾咨询、赌瘾网瘾等行为成瘾的诊治和咨询服务等,并为成瘾患者的共病提供一体化治疗。
周围有很多朋友经常问我,这样那样的情况属于心理科不,是否需要到心理科看病呢?是否所有心理问题的都到心理科看,儿童可以来吗?睡不着觉的可以来吗?我做了一些总结,希望能够对大家有所帮助: 第一种情况也是最常见的情况是心情不好,高兴不起来甚至有的不想活、心烦闹心、啥也不爱干、容易发脾气、生闷气、晚上睡不好觉、白天没有精神、头疼头晕、心慌胸闷、胃肠不适等。又或者情绪特别兴奋、总想说话、总干这干那,使劲花钱使劲玩,觉也不睡觉得自己精力旺盛等等。以上这些症状可以只有其中的一两条,也可能有很多项。 第二种情况是就是反复多次的睡不着觉、入睡费劲、总醒、后半夜醒了就睡不着,越睡不着合计事越多。睡眠问题就是属于心理科的疾病,心理科的治疗可以有效解决睡眠不好。 第三种情况是异常比较明显的:觉得别人的眼神表情都是针对自己、敏感多疑、觉得别人都在讲究自己、有人要害自己和家人、能听见别人听不见的声音、说的都是没发生的事、自己跟空气对话骂架、自言自语、自己没原因的笑、无缘无故的大发脾气控制不住,又或者不说不笑不吃不睡,说啥都没反应,啥也不干,在床上一天一天的躺着,等等。以上这些可以只有少部分症状,也可以有很多表现。 第四种情况是在各大医院看过很多科的,做了很多检查也没查出啥明显病来,可是身体就是难受,可能就是哪个部位长时间的疼痛,可能总是心慌气短、严重的时候都憋得一点气喘不上来、觉得自己要不行了、甚至要去急诊,也可能总是打嗝胃胀、腹泻或者便秘,可能只是身体酸痛肌肉无力、也可能身体各个地方都难受。自己就认为自己是身体有病,反复看病花了不少钱。其实这样的真就应该上心理科,这可能是神经失调带来的各种反应,并不是哪个器官出现了问题。 第五种就是儿童青少年的孩子们有了各种各样的问题,这方面我会单开一个文章来讲。 第六种就是在家呆着,上不了学、上不了班,跟谁也不爱交往,话也少,也不爱出门,在家靠家人养着,这也是心理问题,不是养着休息就能解决的。 第七种是遇到重大生活刺激的带来情绪激动、过度紧张、害怕、睡不着觉、做噩梦、冲动、总想上外边走去等等。 第八种是反复来回想一些没必要想的事或者做一些没必要反复做的事,控制不住,不想不做就难受,控制不住。或者对各种事情都很担心,担心的事都没发生也还是担心,担心安全、担心身体、担心家人。又或者对一些别人根本不害怕的事物或场景不合理的害怕,比如害怕高、害怕进电梯、害怕进商场等等。 第九种:老百姓所谓的中邪了,情绪变化非常大,说了一些从来不说的话、冲动,还有些有身体的活动不良、记忆丧失等等,这些都是心理疾病的表现。 还有很多上面没涉及到的比如产后抑郁、智力发育障碍、酒药成瘾、厌食或暴食、性功能异常、特殊性偏好等等都属于心理门诊治疗的范围,欢迎有相应困扰的朋友前来咨询治疗。本文系吴枫医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
精神药物可以通过胎盘而对胎儿发生药物不良反应,常见的出现围产期综合征,严重者可致胎儿畸形,对远期的神经行为也可能产生影响。如何对患有精神障碍的孕妇既进行有效的精神药物治疗,又尽可能地减少对母婴的不良影响就显得十分重要。美国食品药品监督管理局(FoodandDrugAdministration,FDA)对孕期用药作了分级——A级:对照研究未发现不良反应;B级:尚无证据证明对人类有不良反应;C级:不能排除存在不良反应;D级:已有证据证明有不良影响;X级:妊娠期禁用。本文以FDA对孕期用药危险性的分级为线索,就4大类精神药物在孕期的应用及其安全性进行阐述,以供临床参考。1抗精神病药1.1孕期应用对母婴的影响抗精神病药除氯氮平为B级外,其他均为C级。①典型抗精神病药:吩噻嗪类药物如氯丙嗪、奋乃静、哌泊噻嗪等,在妊娠后期服用可致新生儿出现撤药综合征,如锥体外系症状、反射增强、易激惹等,通常持续数日消失。对氯丙嗪的有关研究显示,服药组(315例)的胎儿致畸率比不服药组(11099例)轻度升高(3.5%vs.1.6%),但仍在基础畸形率(2%~4%)范围内;有研究示,早孕期服用奋乃静12mg/d,对胎儿和母体均无有害影响。②非典型抗精神病药:目前尚未见氯氮平、奥氮平、利培酮、喹硫平、齐拉西酮等对胎儿不良影响的报道。对阿立哌唑已有2例新生儿出现神经管缺陷的报告;妊娠后期服用氯氮平可引起新生儿肌张力低下和癫痫发作;氯氮平和奥氮平可致孕妇体重增加、胰岛素抵抗,妊娠期患糖尿病的风险增加,且这种母源性的代谢综合征不仅给胎儿的早期发育带来风险,而且对儿童的远期成长也可造成不良影响。1.2孕期精神分裂症治疗指导雌激素具有抗多巴胺能作用,孕期雌激素的增加可预防精神分裂症的复发,孕期的内分泌变化可使病情趋于稳定。因此,若患者精神症状完全消失且病情稳定2年以上,可停药妊娠或者在妊娠12周后再用药;病情基本稳定者不宜停药,但可适当减少药物剂量;而精神病性症状严重或慢性、衰退性以及服用大剂量抗精神病药的患者则不应该妊娠。如在孕期不能停用抗精神病药物,那么应使用最小有效剂量,可实行周末停药;在妊娠后期宜减少药物剂量,以免新生儿出现撤药综合征;分娩后精神分裂症易复发或病情加重,故产后应适当增加药物的剂量。典型抗精神病药以奋乃静对胎儿最为安全,非典型抗精神病药以氯氮平或奥氮平在致畸方面较为安全,但需监测孕妇的体质量和血糖水平等。2抗抑郁药2.1孕期应用对母婴的影响绝大多数抗抑郁药为C级,安非他酮和马普替林为B级,而米帕明、去甲替林和帕罗西汀为D级。①对三环类抗抑郁药的大规模研究证明,早孕期服用不增加胎儿的重性致畸率和胎儿的死亡率,但在孕7~9个月服用偶见新生儿癫痫发作、功能性肠梗阻和尿潴留。②选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(selectiveserotoninreuptakeinhibitors,SSRIs):流行病学数据显示,早孕期使用帕罗西汀,胎儿心脏畸形的发生率增加1.5~2.0倍,故美国FDA已将其从C级改为D级;研究发现,在早孕期服用氟西汀,新生儿出现心血管畸形的风险增高,而西酞普兰则可使新生儿脊柱裂发生的风险增高;SSRIs在孕期应用可能致流产或早产,在孕20周后使用SSRIs可能会增加新生儿肺动脉高压风险,发生率约1%,为不使用者的6倍。③妊娠后期服用抗抑郁药,约1/3新生儿出现撤药综合征,还可能出现呼吸抑制、癫痫发作等。2.2孕期抑郁症治疗指导妊娠是女性抑郁症发病的高峰期,有抑郁发作史者妊娠期复发率为2/5,妊娠期抑郁症可对孕妇本身造成严重危害,对胎儿的生长发育也不利,故应作及时有效的治疗。对轻中度抑郁症状者可采用人际心理治疗、认知行为疗法等心理治疗,而对于严重抑郁症、反复发作性抑郁症,应及时采用抗抑郁药治疗。可选择SSRIs(帕罗西汀除外)、文拉法辛、米氮平、曲唑酮等对胎儿相对较为安全的药物。为避免出现新生儿撤药综合征和孕妇分娩时的不良反应,在产前2周宜缓慢减少25%~50%的剂量。对药物治疗无效或有强烈自杀倾向者,电抽搐治疗有效且相对安全。有研究表明,低频重复经颅磁刺激(repetitivetranscranialmagneticstimulation,rTMS)对孕期抑郁症有较好的疗效,且对孕妇和胎儿无明显不良反应。3心境稳定剂3.1孕期应用对母婴的影响主要的心境稳定剂如锂盐、丙戊酸盐和卡马西平均为D级,而拉莫三嗪、奥卡西平为C级。①锂盐:近期研究认为,其致畸率为4%~12%,是普通人群的2~3倍,其中埃布斯坦畸形(三尖瓣脱垂伴房间隔缺损)为1‰~2‰,是普通人群的20~40倍。②丙戊酸盐:Meta分析显示,在抗癫痫药中,丙戊酸与先天性畸形的发生最为相关,在早孕期服用会增加胎儿神经管畸形(5%)、房间隔缺损、唇裂及颅缝早闭的发病风险;北美妊娠服用抗癫痫药登记资料显示,丙戊酸致畸率为10.7%,是其它抗癫痫药的4倍,其重性致畸率与剂量密切相关。③卡马西平:致畸率为5.7%,其中神经管畸形占(1%)。④拉莫三嗪:该药虽为C级,但早孕期服用可以增加胎儿唇腭裂风险,国际对孕期服用拉莫三嗪登记的致畸率为2.9%,均出现在早孕期服用者;其重型致畸率也与剂量相关。3.2孕期双相障碍治疗指导双相障碍在妊娠期复发率较高,对间歇期较长的躁狂症或双相Ⅱ型患者在早孕期可减量或停用锂盐;对频繁发作或缓解不彻底的双相障碍患者不宜停用锂盐,否则倾向迅速复燃;如在早孕期已服用锂盐,孕16~18周时应进行胎儿心脏检查。丙戊酸盐、卡马西平和拉莫三嗪的致畸机制可能与药物致叶酸缺乏有关,在早孕期同时服用叶酸2~4mg/d可以降低神经管畸形的风险。丙戊酸盐致畸率高,在孕期相对禁忌。在药物选择上,拉莫三嗪可用于双相障碍患者孕期的维持治疗。有学者认为抗精神病药可替代心境稳定剂,尤其是非典型抗精神病药物可单独使用或合用心境稳定剂。产后双相障碍的复发率较高,分娩后48h内开始服用锂盐,复发率可显著减低,但不能母乳喂养。4抗焦虑药4.1孕期应用对母婴的影响苯二氮类(benzodiazepinge,BZD)药物中,艾司唑仑、氟西泮、三唑仑、夸西泮、羟基西泮为X级,阿普唑仑、氯硝西泮、地西泮、劳拉西泮、奥沙西泮、咪达唑仑为D级;非BZD抗焦虑药如唑吡坦、扎来普隆、佐匹克隆为C级,仅丁螺环酮为B级。①孕期使用BZD可增加出生缺陷的风险,多数研究发现早孕期服用BZD致胎儿唇、腭裂较其他畸型多,其中低效价药物的致畸率比高效价药物高。也曾有报道显示,在早孕期服用BZD可致胎儿腹股沟疝、幽门狭窄、先天性心脏缺损等。②妊娠期使用BZD对远期神经行为有影响,报道可示出现胎儿生长受限、精神发育迟滞,亦增加唐氏综合征的风险。③孕后期BZD暴露,致新生儿出现戒断反应,并可持续一段时期;也可出现新生儿中枢神经系统抑制症状,如肌张力减退、嗜睡等;还可损害婴儿的体温调节,或致Apgar评分降低、低血糖等。4.2孕期焦虑障碍及睡眠障碍治疗指导在孕期出现焦虑障碍及睡眠障碍的患者,通常不推荐使用BZD治疗,属X级的BZD在孕期禁用,应选择其他更为安全的治疗方法。妊娠期焦虑障碍首选有肯定疗效的心理治疗,可用认知行为疗法、支持性心理治疗等。在药物的选择上,推荐使用新型抗抑郁药,如舍曲林、文拉法辛等;对伴有失眠者可用曲唑酮、米氮平等具有镇静作用的抗抑郁药,也可用唑吡坦、扎来普隆等非BZD抗焦虑药作短期治疗,必要时考虑奥氮平、喹硫平等非典型抗精神病药。如早孕期已服用BZD,在孕16~18周时应做B型超声波检查;如孕中晚期服用BZD,在分娩前1个月开始应逐渐减量或停药,以免新生儿出现戒断症状,但撤药速度必须缓慢,否则孕妇出现撤药反应或戒断症状可致早产。5结语美国FDA尚未正式批准任何一种精神药物可以用于孕期和哺乳期,没有任何一种精神药物对胎儿的发育是绝对安全的。因此,在原则上不主张在孕期使用精神药物。但可以给患者及其家属以风险—效益分析,包括评价疾病对母亲、胎儿和家庭的潜在影响,帮助患者及其家属权衡利弊得失而定夺。鉴此,在孕期使用精神药物必须谨慎,应考虑以下几点:①尽可能在早孕期不用药物,以避开致畸的敏感期;②致畸效应与药物的剂量和合并用药相关,故尽可能单一用药,并使用最低有效剂量;③根据美国FDA对药物的分级,尽可能使用风险程度低、对胎儿影响小的药物;④服药期间应注意定期随访,加强血药浓度和对胎儿的监测;⑤在孕后期尽可能减少药物剂量或停药,以避免新生儿出现撤药综合征或戒断症状。(汪志良.常用精神药物在孕期的临床应用及其安全性[J].中国神经精神疾病杂志,2013,11:685-687.)
抗抑郁药临床治疗的选择季建林复旦大学附属中山医院心理医学科20余年来,随着神经生物学与精神药理学的研究深入,抗抑郁药的研发取得了长足发展,有10余种新一代抗抑郁药应用于临床,大大改变了过去多年来三环类抗抑郁药(TCAs)一统天下的局面。本文将从循证医学的角度复习近年来的研究,为临床治疗抑郁障碍的药物选用提供一些参考。1美国最新指南的简介由Gelenberg教授牵头编写的美国精神病协会(APA)《抑郁障碍患者治疗实践指南,第3版》(Practice guideline for the treatment of patients with major deressive disorder, 3rd edition)于2010年5月完成定稿,并在10月正式出版[1]。它是在系统复习1999年1月至2006年12月发表的英文文献基础上对第2版指南进行了修订。1.1 A部分治疗推荐包括一般建议与特别建议,其中第1部分归纳了针对不同严重程度抑郁障碍患者的总的治疗推荐考虑,强调急性期治疗的目标为临床治愈(remission),恢复患者原有的社会功能水平。如抑郁发作急性期治疗6~12周,巩固期治疗4~9月,如≥3次抑郁发作者需考虑维持或长期治疗;抗抑郁药治疗适用于各种不同严重程度的抑郁障碍(包括伴或不伴精神病性症状),而心理治疗(现有证据推荐为认知行为治疗与人际心理治疗)仅适用于轻到中度抑郁障碍患者。第2部分为针对具体患者如何制订治疗方案,包括治疗关系的建立、治疗依从性、评估自杀危险、平衡疗效副反应-成本之间的关系等;治疗医师必须在治疗过程中兼顾考虑下述问题:患者的症状(包括功能状态与生活质量)、对自我与他人的危险、“转躁”的迹象、其他精神科问题(如酒精依赖和其他精神活性物质滥用)、内科共病、疗效与副反应等。第3部分为特殊临床问题的治疗推荐,如老年、共病人格障碍、疼痛、帕金森病、癫痫,以及围绝经女性患者等抗抑郁药治疗宜选用5-羟色胺与去甲肾上腺素再摄取抑制药(SNRIs,如文拉法辛缓释剂),共病心脏病和卒中等抑郁障碍患者宜选用舍曲林、西酞普兰等。1.2 B部分背景资料与证据来源就有关抑郁障碍的临床一般特点、病程、流行病学资料等进行了文献习,并系统分析与提供了A部分中治疗推荐的相关文献证据。如系统文献复习显示,5-羟色胺再摄取抑制药(SSRIs,如氟西汀、帕罗西汀等)、SNRIs(包括文拉法辛、去甲文拉法辛和度洛西汀)、米氮平、安非他酮为绝大多数抑郁症患者的最佳选择;临床疗效肯定证据较多的主要为米氮平、艾司西酞普兰、文拉法辛缓释药、舍曲林;来自28个RCTs研究的系统评价研究显示,文拉法辛对抑郁、焦虑的评分改善优于氟西汀,对焦虑的评分改善优于帕罗西汀[2];132个RCTs研究荟萃分析显示,氟西汀与SNRIs等比较时,文拉法辛优于氟西汀;氟西汀与其它SSRIs比较时,舍曲林优于氟西汀[3]。在1项维持期治疗2年的对照研究(PREVENT)中,维持治疗第1年时预防抑郁复发的可能性:文拉法辛缓释剂组77%,安慰剂组58%;维持治疗第2年时预防抑郁复发的可能性:文拉法辛缓释剂组92%,安慰剂组55%;维持治疗第2年时,文拉法辛组少于10%复发,而氟西汀组有1/3复发[4,5]。2抗抑郁药之间疗效的荟萃分析2009年的英国《柳叶刀》登载了意大利学者Cipriani教授与多国学者合作(包括意大利、日本、英国和希腊等)的1篇系统综述[6],选取了目前临床常用的12种新一代抗抑郁药,分别为安非他酮、西酞普兰、度洛西汀、艾司西酞普兰、氟西汀、氟伏沙明、米那普仑、米氮平、帕罗西汀、瑞波西汀、舍曲林和文拉法辛,评价其在成人抑郁症急性期治疗中相互间对照研究的疗效(排除与安慰剂对照,以及产后抑郁症)。截止到2007年11月30日,共检索到117项随机对照研究符合多药治疗荟萃分析入组标准。疗效评估标准为:①8周治疗为限,如无8周资料,则以原始研究资料中6~12周期间的评估作为本研究急性期疗效的最终评估②有效:汉密尔顿抑郁量表(HDRS)、蒙哥马利-奥斯伯格抑郁量表(MADRS)评分较基线改善≥50%,或临床大体印象量表(CGI)明显改善;如果上述3个量表评分均有改善,仅选HDRS评分作为研究指标;③治疗中断(可接受性):患者在最初8周治疗期间因任何原因而中断研究(脱落或失访)的人数;④剂量:以氟西汀为参照药物(因为它是第一个在欧美上市的新一代抗抑郁药),根据Gartlehner等提出的剂量对应方案,将符合治疗抑郁症的可比较对应剂量范围的各药物研究纳入[7]。2.1疗效从药物相互间直接比较疗效的文献报道来看,艾司西酞普兰优于西酞普兰,西酞普兰优于瑞波西汀和帕罗西汀,米氮平优于氟西汀和文拉法辛,舍曲林优于氟西汀,文拉法辛优于氟西汀与氟伏沙明。如果作多药治疗的荟萃分析比较,则艾司西酞普兰、米氮平、舍曲林和文拉法辛的疗效显著优于度洛西汀、氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀和瑞波西汀,而瑞波西汀是12种新一代抗抑郁药中疗效最不显著的药物。对12种抗抑郁药物作进一步治疗疗效的累积排序分析,发现米氮平(24.4%)、艾司西酞普兰(23.7%)、文拉法辛(22.3%)、舍曲林(20.3%)是最有效的治疗药物。2. 2可接受性若根据可接受性来选择最佳治疗药物,则艾司西酞普兰(27.6%)、舍曲林(21.3%)、安非他酮(19.3%)、西酞普兰(18.7%)是耐受性累积排序靠前的药物。 作者对其中42项研究的各自脱落率比较发现,氟西汀的耐受性好于瑞波西汀,西酞普兰优于舍曲林。如果作多药治疗的荟萃分析,在可接受性方面,度洛西汀和帕罗西汀的耐受性差于艾司西酞普兰与舍曲林;氟伏沙明耐受性差于西酞普兰、艾司西酞普兰和舍曲林;文拉法辛差于艾司西酞普兰;瑞波西汀的耐受性差于许多其他抗抑郁药(如安非他酮、西酞普兰、艾司西酞普兰、氟西汀和舍曲林);而艾司西酞普兰与舍曲林的耐受性优于度洛西汀、氟伏沙明、帕罗西汀和瑞波西汀。2.3评论本研究并未作有关药物不良反应、毒性作用、停药症状和社会功能等方面的分析,仅仅是从临床应用这个角度,权衡疗效与可接受性,作者提出艾司西酞普兰和舍曲林或许是中度至重度抑郁症患者急性期的治疗首选。本研究的疗效评估是以8周作为急性期治疗的终点,临床医师需要清醒地认识到若选择6周或16~24周的治疗结果来评价,其结论可能完全不一样。在许多系统综述中,疗效估计的真实性是有限的,因为它是来自多项随访时间长短不一的研究。不过,值得说明的是,该研究是迄今为止首次预先确定随访时间(将8周定义为急性期疗效判断时点)作为文献入组筛选标准来评价比较不同抗抑郁药疗效的系统综述。在循证医学的证据中往往也存在着项目资助的偏倚(希望有利于公司资助方的商业利润),疗效证据亦偏向于所提供资助研究的产品。虽然本研究的文献荟萃分析未得到任何公司的项目资助,但由于所比较的最新的几个抗抑郁药(如米氮平、艾司西酞普兰、安非他酮和度洛西汀)的绝大多数研究是由制药公司资助的上市产品,因此本研究结论可能存在原始数据来源的偏倚。需要注意的是,多药治疗荟萃分析的结果与两药之间的直接比较(如艾司西酞普兰与西酞普兰,米氮平与文拉法辛)结果往往会存在不一致,需要具体情况具体分析。不过,该研究均做了这两种方法来比较药物之间的异同,但仍存在各原始研究文献本身的不足(如剂量不一致问题),这一定程度上影响了分析结果的真实性。 3抑郁障碍亚型用药推荐根据循证医学的证据等级,综合国内外的相关文献[8-9],拟建议如下。3.1抑郁障碍药物治疗的一般推荐首选:SSRIs,SNRIs,阿戈美拉汀,安非他酮、米氮平(1级证据)。 文拉法辛有较高的临床治愈率、艾司西酞普兰治疗严重抑郁症(1级证据)。次选:TCAs中的阿米替林与氯米帕明治疗住院抑郁症患者较SSRIs有效(但需考虑安全性与耐受性问题)(2级证据)。三选:其他TCAs与单胺氧化酶抑制药(MAOIs,一般不主张,因为安全性与耐受性问题)(2级证据)。 3.2非典型抑郁症的治疗推荐首选氟西汀、舍曲林(以及其他SSRIs也可以),吗洛贝胺(2级证据)。次选苯乙肼(由于耐受性较差,较少选用)(2级证据)。三选丙米嗪(2级证据)。3.3内源性(严重)抑郁症的治疗推荐首选:米氮平、帕罗西汀、文拉法辛(1级证据)。次选:氯米帕明、度洛西汀、去甲替林(1级证据)。三选:西酞普兰、氟西汀、吗洛贝胺(2级证据)。3.4精神病性抑郁症的治疗推荐首选:电抽搐治疗(ECT,1级证据), 抗精神病药+抗抑郁药(如奥氮平或利培酮+SSRI或者+SNRI)(2级证据)。次选:典型抗精神病药+阿米替林(2级证据), Mifepristone + 抗抑郁药(2级证据)。不推荐:SSRIs单一治疗(2级证据,但限于临床支持)。3.5冬季抑郁症的治疗推荐首选:光照治疗、氟西汀、安非他酮缓释剂(用于预防)(1级证据).次选:吗洛贝胺、舍曲林(2级证据)。三选:阿戈美拉汀、西酞普兰、艾司西酞普兰、Tranylcypromine(3级证据)。3.6焦虑性抑郁症的治疗推荐首选:西酞普兰、艾司西酞普兰、米氮平、吗洛贝胺、帕罗西汀、舍曲林、文拉法辛、阿戈美拉汀(1级证据)。次选:阿米替林、氟西汀、丙米嗪、曲唑酮(1级证据)。不推荐:劳拉西泮或其他二氮卓类(2级证据)。3.7慢性抑郁症/恶劣心境障碍的治疗推荐首选:氟西汀、氟伏沙明、吗洛贝胺、帕罗西汀、舍曲林(2级证据)。次选:去甲丙咪嗪、丙咪嗪(2级证据)。三选:米氮平、文拉法辛(3级证据)。3.8轻度抑郁与复发性一过性抑郁障碍的治疗推荐*轻度抑郁症(有抑郁心境,伴1—3项其他抑郁症状,但病程持续至少2周)。首选:帕罗西汀(2级证据)。次选:氟伏沙明(3级证据)、麦普替林(2级证据)。复发性一过性抑郁障碍(症状严重程度达到抑郁发作诊断标准,但病程不足2周,但至少持续2d)。不推荐:尚无抗抑郁药有效的支持证据(2级证据)。* 推荐药物治疗联合锻炼或者联合亦已证明有效的其他相关心理治疗。3.9难治性抑郁症加用增效剂策略的治疗推荐首选:锂盐每天600~900mg或达到治疗血浓度(1级证据);奥氮平每天5~15m (1级证据); T3每天25~50μg (2级证据)。次选:利培酮每天0.5~2mg (2级证据);丁螺环酮每天30~60mg(2级证据);精神兴奋药(增强动力与活力) 常规剂量 (2级证据)。三选:拉莫三嗪每天100~200mg3级证据);曲唑酮每天100~200mg(3级证据); Tryptophaut(尽可能限制使用)每天2~4g(3级证据);不推荐:Pindolol每天7.5~15mg(1级证据)。3.10难治性抑郁症联合策略的治疗推荐首选:SSRI+米氮平/米安色林(2级证据)。次选:SSRI/SNRI+安非他酮(3级证据)。三选:SSRI+TCA(小心与某些SSRIs合用会增高TCA的血药浓度)(2级证据); SSRI+RIMA(可逆性MAOIs)*(3级证据)。*注意5-羟色胺综合征的发生3.11双相障碍抑郁发作的治疗推荐原则上以心境稳定剂治疗为主,尽量避免使用易致转躁的抗抑郁药,可考虑使用拉莫三嗪,安非他酮(1级证据)。3.12情绪迟钝的治疗推荐英国牛津大学Goodwin等[10]近年来报道,SSRIs治疗过程中会导致抑郁障碍患者出现“情绪迟钝”(emotional blunting),即情绪痛苦程度虽然减轻,但对日常生活的情绪体验仍有所限制,主要表现为激情的不足、对环境反应的平淡与疏远,以及整体情绪感觉的反应“迟钝”等。实验检查发现,这些患者往往存在识别负性面部表情能力的减退,而阿戈美拉汀却有改善情绪迟钝的作用。初步结果显示,治疗1周起效,24周后,情绪迟钝相关症状的发生率阿戈美拉汀组为16%与28%,而对照组艾司西酞普兰为53%和60%(P=0.024和0.063)。